Может ли новый обзор диеты и биомаркеров проследить корни проблемы анемии в Индии?

Министерство здравоохранения Союза переосмысливает то, как оно оценивает анемию по всей стране. Вопросы больше не будут включаться в Национальное обследование здоровья семьи (NFHS), шестой раунд которого должен начаться 1 июля, из-за опасений по поводу «неправильной» методологии. Вместо этого распространенность анемии будет отслеживаться с помощью нового исследования диеты и биомаркеров (DABS), запущенного в декабре прошлого года Национальным институтом питания. и сельского населения с использованием самых современных технологий», — заявили чиновники в прошлом году.

NFHS — это общенациональное репрезентативное обследование, предоставляющее детализированные данные на уровне штатов и округов. NFHS-5, проведенный в период с 2019 по 2021 год, показал «необъяснимый» скачок уровня анемии во всех возрастных группах: анемией страдало больше индийцев, чем когда-либо прежде. не менее 67% детей с анемией по сравнению с 58,6% в последнем опросе, проведенном в 2015-16 гг. Данные Всемирного банка показывает, что каждая вторая индийская женщина страдает анемией, что на 20% выше, чем в среднем по миру.

Если бы анемия представляла собой головоломку, то и DABS, и NFHS образуют угловые фрагменты, богатые информацией, которая помогает понять более серьезное бремя анемии. Но эксперты опасаются, что DABS все еще не может обеспечить то, что нужно Индии, а именно тщательный мониторинг данных на районном уровне, выявление причин анемии, не связанных с дефицитом железа, и использование этих данных для обоснования медицинских вмешательств, ориентированных на анемию, на первичном уровне помощи. Исключая анемию из сферы действия NFHS, д-р Шиванги Шанкар, эксперт в области общественного здравоохранения, опасается, что «кто-то убирает набор данных».

Индия признала анемию проблемой общественного здравоохранения, запустив Стратегия анемии Мукт Бхарат (АМБ) в 2018 году, стремясь обеспечить добавки до последней мили, повысить уровень осведомленности и улучшить диагностику. В союзном бюджете на 2023 год министр финансов Нирмала Ситхараман объявила о планах создания осведомленность о серповидноклеточной анемии, с всеобщим скринингом семи миллионов человек в возрастной группе 0-40 лет в пострадавших племенных районах. Другие государственные программы, включая Интегрированные службы развития детей (ICDS), Национальную программу профилактики алиментарной анемии (NNAPP) и Pradhan Mantri Surakshit Matritva Abhiyan, также называют решение проблемы анемии проблемой.

Доказательство показывает, что Индия неуклонно увеличивает охват добавками железа и фолиевой кислоты (ICA) для всех возрастных групп. Тем не менее, проблемы возникают параллельно с этими инициативами: в том числе недостаточная осведомленность о причинах анемии, недоедание с рождения, сопротивление таблеткам железа и фолиевой кислоты (ICA) и пробел в информации, культурные предубеждения, которые подпитывают отсутствие свободы действий, и несовершенные медицинские вмешательства. которые не доходят до последней мили.

Надежные данные составляют основу этих вмешательств. NFHS охватил 6,1 миллиона выборочных домохозяйств по всей стране, взяв образцы крови у женщин и мужчин в возрасте 18–49 лет и детей (от 8 до 59 месяцев). Чтобы показать распространенность анемии, власти обращают внимание на диагностическое пороговое значение гемоглобина, установленное на уровне 14 г/децилитр для мужчин, 12 г/децилитр для женщин и от 11 до 12 г/децилитр в разном возрасте для мальчиков и девочек. Стандарт организации здравоохранения (ВОЗ).

ТАКЖЕ ЧИТАЙТЕ | Обогащение железом: риски для здоровья от чрезмерного потребления железа

Стандарт ВОЗ был выпущен в 1968 году на основе небольших исследований населения Европы, Канады и США. Оценка пороговых значений гемоглобина является активным предметом споров на протяжении десятилетий, но стандарты ВОЗ остаются нормой для проведения NFHS в Индии, отмечает д-р Шанкар.

Группа индийских исследователей в 2021 году опубликовала изучать в Ланцет Глобальное Здоровье, показывая, что количество случаев анемии было завышенным из-за более высокого порогового значения для диагностики гемоглобина, установленного ВОЗ. Один из авторов, профессор Анура В. Курпад, сказал Индус что «нормальные уровни гемоглобина различаются в разных частях мира, и диагностические пороговые значения необходимо определять более специфичными для региона способами». Исследователи утверждали, что если это завышенная оценка, то истинная распространенность анемии среди детей упадет с 35% (по стандартам ВОЗ) до 11%.

Исследователи сослались на данные нового Комплексного национального исследования питания (CNNS), проведенного в период с 2016 по 2018 год. Хотя и NFHS, и CNNS измеряют дефицит микронутриентов, CNNS собрал данные о неинфекционных заболеваниях среди детей (таких как диабет) и увеличил выборку. охватывают даже школьников в возрасте от 5 до 19 лет. Исследователи также отметили разницу в способе забора крови: NFHS использует каплю капиллярной крови из пальца, тогда как CNNS выбрала забор венозной крови (когда кровь берется непосредственно из вены). По словам исследователей, в первом случае кровь разбавляется, что приводит к «ложно заниженному значению» гемоглобина. Однако, другие исследования наблюдали, что анализы капиллярной крови могут вместо этого давать более высокое значение гемоглобина.

Эксперты в области здравоохранения Сильвия Карпагам, Вина Шатругна и Сиддхарт К. Джоши в статье утверждал, что CNNS «не является ни здоровой, ни репрезентативной популяцией и, следовательно, не подходит для разработки пороговых значений». Пороговые значения анемии получены с использованием уровней гемоглобина «здорового» населения без каких-либо социальных, экономических или пищевых ограничений, но набор данных, используемый настоящими исследователями, включает «наиболее уязвимые, самые бедные и наименее образованные группы».

Тем не менее, д-р Шанкар объясняет, что «когда вы проводите крупномасштабное исследование, вы не так сильно ищете точность — [data] является индикатором тенденций в большом масштабе». Ни один из данных не точно точен, но он показывает тенденцию, которая помогает определить контуры медико-санитарных вмешательств. сноска к NFHS гласит: «Поскольку NFHS использует капиллярную кровь для оценки анемии, результаты NFHS-5 не нужно сравнивать с другими исследованиями с использованием венозной крови».

Более того, эксперты сходятся во мнении, что с клинической точки зрения можно смириться с ложноположительными результатами и вместо этого стремиться к устранению ложноотрицательных результатов. «В случае анемии с клинической точки зрения было бы нормально передиагностировать анемию, чем упустить кого-то, у кого действительно есть анемия», — говорят г-жа Карпагам, г-жа Шатругна и г-н Джоши. «Это представляет реальный риск упустить тех женщин, у которых анемия легкой или средней степени тяжести, и, таким образом, задержать или отказать им в профилактической и первичной помощи».

Возможности и проблемы с DABS

Исследование диеты и биомаркеров-I, вопросник для которого доступен в Интернете, будет проводиться Национальным институтом питания совместно с Индийским советом медицинских исследований (ICMR). Это будет первое отражение «данных о составе питательных веществ» приготовленной и сырой пищи в Индии, что может помочь в разработке мер по решению таких проблем общественного здравоохранения, как ожирение, сказал в прошлом году д-р Раджив Бахл, генеральный директор ICMR.

DABS больше соответствует достижениям CNNS и может предложить более точные цифры на макроуровне, поскольку в нем используется метод взятия проб венозной крови. Забор венозной крови считается «золотым стандартом» диагностики анемии. Обследование биомаркеров преодолевает ограничения вопросников, которые основаны на самооценке показателей потребления пищи, которые часто могут быть предвзятыми, и вместо этого более точно «выявляют людей с конкретным диетическим дефицитом» в поддержку лечения. доказательства показывают. Тест на биомаркеры анемии можно использовать для анализа уровней фолиевой кислоты, железа, витамина B12, меди и цинка в организме, помогая выявить причину анемии.

Кроме того, DABS также связывает профиль питания человека с анемией, обеспечивая более полную картину, говорит доктор Шанкар. Форма опроса проверена Индус включает вопросы на уровне домохозяйства, о еде и бакалейных товарах, типе питьевой воды, топливе для приготовления пищи, уровне образования, религии и сведениях о сообществе.

Что пока неясно, так это список биомаркеров, которые будут оцениваться, или то, как данные будут дезагрегированы и использованы для медицинских вмешательств.

Однако размер выборки для DABS ограничен 1,8 миллионами человек (в отличие от 6,1 миллиона в NFHS). Для тестирования венозной крови требуется обученный персонал, имеющий оборудование для забора крови, что ограничивает масштабы обследования. Исследования показывают «В большинстве обследований населения используется диагностика по месту оказания медицинской помощи и капиллярная кровь», потому что это позволяет тестировать больше людей.

Более того, поскольку это данные, репрезентативные для страны, данные по районам будут смещены в слепую зону. В настоящее время NFHS предоставляет данные о распространенности анемии на районном уровне. Последние данные показывают, что в Гуджарате 4 332 282 ребенка с анемией, причем наибольшее число детей приходится на Сурат (4 31 131) и Ахмадабад (4 23 087). Нехватка местных данных препятствует действиям, которые отслеживают изменения в демографии или оценивают, как здоровье людей реагирует на универсальное вмешательство.

Серповидноклеточная анемия, например, концентрируется в племенных поясах и районах, которые исторически имели высокое бремя малярии. Схемы, финансируемые центральным правительством, такие как государственная система распределения (PDS) или PM-Poshan (полдник), ориентированные на добавки железа, могут вызвать неблагоприятные проблемы со здоровьем среди этих сообществ. активисты предупредили в прошлом году.

Анатомия исследования анемии

Эксперты выступают за заполнение большего количества пробелов в данных в клиническом и социальном понимании анемии. Как DABS, так и NFHS связывают анемию с дефицитом гемоглобина, но в идеале оценка должна выходить за пределы отсечки гемоглобина и дефицита железа, отмечает доктор Шанкар.

Различные причины анемии, включая гемоглобинопатию, наследственные генетические нарушения и дефицит витаминов, часто упускаются из виду, но все же требуют скрининга и диагностики на районном уровне. Это искажает медицинские вмешательства — будь то с помощью таблеток или обогащения железом, «все наши вмешательства в отношении анемии в настоящее время сосредоточены на накачке железа».

Кроме того, поскольку анемия затрагивает больше женщин во всем мире, для целенаправленных вмешательств требуется картирование заболеваний с учетом гендерных факторов. Известно, что несправедливые гендерные нормы усугубляют случаи анемии среди женщин — систематическое игнорирование женского здоровья, неравное распределение продуктов питания или отсутствие финансовой самостоятельности для обращения за медицинской помощью формируют профиль анемии в районе. Один БМЖ изучать опубликованный в 2018 году, показал, что информирование женщин об анемии может помочь снизить бремя анемии в Индии, помимо мер по питанию.

Комплексный набор данных может отображать другие распространенные причины анемии (помимо дефицита железа), а также демографическое и региональное бремя, что может помочь откалибровать целевые вмешательства с учетом пола, касты, класса и других социально-экономических маркеров.

Д-р Шанкар отмечает, что DABS также рассматривает профили питания и биомаркеры и снова ставит «анемию обратно на позицию диетического дефицита, что не всегда так».