Окончательные правила Medicaid улучшают доступ к управляемому медицинскому обслуживанию и бенефициарам FFS

23 апреля 2024 г. – CMS завершила разработку политики по улучшению доступа к Medicaid и управляемому медицинскому обслуживанию Программы медицинского страхования детей (CHIP) и повышению качества покрытия.

Окончательное правило «Обеспечение доступа к услугам Medicaid» касается государственных платежей, коэффициентов медицинских потерь, платежей за услуги на дому и по месту жительства (HCBS) и многого другого.

Окончательное правило программы Medicaid и детского медицинского страхования, доступ к управляемому медицинскому обслуживанию, финансы и качество

Этот правило направлен на расширение доступа к планам управляемого медицинского обслуживания Medicaid и CHIP. CMS установила максимальные стандарты времени ожидания приема, включая 15 рабочих дней для плановой первичной медико-санитарной помощи и акушерско-гинекологических услуг и 10 рабочих дней для амбулаторных услуг по психическому здоровью и расстройствам, вызванным употреблением психоактивных веществ.

Штаты должны использовать независимую организацию для проведения ежегодных опросов тайных покупателей, которые проверяют соответствие планов управляемого медицинского обслуживания стандартам времени ожидания приема и точности справочника поставщиков услуг. Штаты также должны проводить ежегодные опросы участников планов управляемого медицинского обслуживания и внедрять планы исправления ситуации для любого плана, который не соответствует стандартам доступа.

Политика потребует от штатов представлять ежегодный анализ платежей, в котором сравниваются ставки оплаты по плану управляемого медицинского обслуживания за определенные услуги в процентах от ставок оплаты по программе Medicare и сравниваются ставки оплаты за услуги по месту жительства с ставками оплаты по плану Medicaid штата.

Правило также затронуло платежи, направляемые штатом, устранив барьеры, помогающие штатам использовать эти платежи для реализации механизмов оплаты покупок на основе стоимости, и включило поставщиков, не входящих в сеть, в платежи, направляемые государством. Уровни оплаты поставщика услуг по государственным платежам за стационарные и амбулаторные больничные услуги, услуги сестринского ухода и профессиональные услуги в академическом медицинском центре не могут превышать среднюю коммерческую ставку.

Планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid должны предоставлять штатам фактические расходы и доходы для выплат, направляемых штатом, как часть своих отчетов о коэффициентах медицинских потерь, а штаты должны предоставлять коэффициенты медицинских потерь для каждого плана управляемого медицинского обслуживания. Кроме того, планы управляемого медицинского обслуживания должны сообщать штатам о любых выявленных или возмещенных переплатах в течение 30 календарных дней.

Окончательное правило определило объем услуг вместо услуг и условий (ILOS) для лучшего удовлетворения социальных потребностей, связанных со здоровьем, заявив, что они могут использоваться в качестве немедленной или долгосрочной замены покрываемых услуг или условий в рамках плана штата.

CMS заявила, что веб-сайты системы оценки качества Medicaid и CHIP (MAC QRS) должны быть созданы как единый центр, где бенефициары могут получить доступ к информации о праве на участие в Medicaid и CHIP и организованном медицинском обслуживании, сравнивать планы управляемого медицинского обслуживания на основе качества и выбирать планы, которые лучше всего удовлетворить их потребности. Правило также установило структуру CMS, государственные требования к MAC QRS и процесс обновления показателей.

Обеспечение доступа к услугам Medicaid. Окончательное правило

правило переименовал консультативные комитеты по медицинскому обслуживанию штатов в консультативные комитеты Medicaid (MAC) и потребовал от штатов создать Консультативный совет бенефициаров (BAC), в который входят бенефициары Medicaid, их семьи и лица, осуществляющие уход. Четверть членов MAC должна быть выбрана из BAC, а штаты должны сделать информацию о деятельности MAC и BAC общедоступной.

Это правило также усилило надзор за планированием личностно-ориентированных услуг в HCBS, потребовало от штатов соблюдения общенациональных стандартов системы управления инцидентами для мониторинга программ HCBS, а также потребовало от штатов создать систему рассмотрения жалоб на HCBS, предоставляемую на основе платы за услугу (FFS).

Через три года штаты должны отчитаться о своей готовности собирать данные о доле выплат Medicaid для домохозяек, помощников на дому, личного ухода и абилитационных услуг, потраченных на компенсацию работникам, непосредственно предоставляющим эти услуги, с планами сообщить данные. за четыре года. Через шесть лет штаты должны обеспечить, чтобы минимум 80 процентов выплат Medicaid за эти услуги тратились на компенсацию работникам, оказывающим непосредственный уход.

Правило требует, чтобы штаты публиковали все ставки платежей по графику платежей FFS Medicaid на общедоступном и доступном веб-сайте и сравнивали ставки платежей FFS за первичную медико-санитарную помощь, акушерскую и гинекологическую помощь, а также амбулаторные услуги по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, с тарифами Medicare, публикуя результаты. каждые два года.

Государства также должны создать консультативную группу для работников прямого ухода, бенефициаров и других заинтересованных сторон, которые будут встречаться не реже одного раза в два года для обсуждения ставок выплат, выплачиваемых работникам прямого ухода.