ОРЛАНДО, Флорида — Что следует сделать приоритетным в лечении раннего диабета? Этот вопрос обсуждался на экспертной комиссии 84-й научной сессии Американской диабетической ассоциации (ADA), и звучали страстные ответы: от призыва «сначала лечить ожирение» до контраргумента в духе Джеймса Карвилла: «это глюкоза, тупица».
Модератор сессии Рави Ретнакаран, доктор медицины из Университета Торонто (Торонто, Онтарио, Канада), сосредоточившись на профилактике осложнений и достижении ремиссии, завершая четыре обсуждаемые позиции, отметил, что эти варианты отражают сложный выбор, который приходится делать врачам, лечащим пациентов с диабетом, ежедневно.
«В процессе принятия клинических решений [for early diabetes]«Мы сталкиваемся с необходимостью взвешивать каждую из этих переменных для отдельного пациента, и хотя все они хороши, можно привести веские аргументы в пользу приоритетности каждого из них — с потенциалом каждого выбора повлиять на все остальные или улучшить их», — сказал Ретнакаран. Медицинские новости Medscape.
Что следует сделать приоритетным в первую очередь?
Выдвигая ожирение в качестве основного аргумента, Аня М. Ястребофф, доктор медицинских наук, доцент и директор Йельского центра исследований ожирения при Йельской медицинской школе в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, отметила поразительную статистику: почти 90% людей с диабетом 2 типа имеют избыточный вес или ожирение, и обсудила постоянно растущие данные, показывающие пользу препаратов, включая агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), не только для снижения веса, но и для улучшения работы почек, сердечно-сосудистой системы и, как было представлено на встрече, даже для улучшения состояния при апноэ во сне.
Она сравнила опыт двух пациентов с ожирением: одного из них лечили от ожирения после постановки диагноза 2-го типа — у него быстро нормализовались липиды и гипертония вскоре после лечения ожирения — и другого, обратившегося через 10 лет с диабетом 2-го типа — который проходил терапию от гипертонии и гиперлипидемии, но не от ожирения, и чьи заболевания к тому моменту уже не так легко поддавались лечению.
«Почему мы лечим все последующие эффекты и не лечим болезнь, которая потенциально является первопричиной всех этих других заболеваний?» — спросил Ястребофф.
Осложнения?
Выступая за необходимость сосредоточиться на осложнениях, Рупа Мехта, доктор медицины и доктор философии из отделения эндокринологии и метаболизма в INCMNSZ (Мехико, Мексика), заявила, что ставки при диабете не становятся выше, чем когда речь идет о надвигающейся угрозе потенциально смертельных осложнений.
Острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутация и терминальная стадия почечной недостаточности входят в список нежелательных исходов и должны учитываться даже на самых ранних стадиях, поскольку данные показывают, что раннее начало диабета 2 типа связано с ожидаемой продолжительностью жизни.
«Главной целью управления всегда было предотвращение осложнений», — отметила она. Ссылаясь на рекомендации ADA, Мехта подчеркнула преимущества терапии первой и второй линии метформином, ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и агонистами рецепторов GLP-1 для большинства пациентов.
Ремиссия?
Обсуждая приоритетность перевода пациентов в стадию ремиссии заболевания, Рой Тейлор, доктор медицины, профессор лекарство и метаболизма в Ньюкаслском университете и Ньюкаслских больницах NHS в Ньюкасл-апон-Тайн, Англия, и автор книги Жизнь без диабетаосновное внимание уделено научно обоснованной альтернативе достижению ремиссии — немедикаментозному подходу, позволяющему избежать дорогостоящих и иногда недоступных лекарств.
В ходе вмешательства, описанного в рандомизированном исследовании DiRECT и впоследствии в программе Национальной службы здравоохранения Великобритании «Путь к ремиссии диабета 2 типа», пациентам с избыточным весом или ожирением была назначена строго ограничительная диета, состоящая всего из 800–900 калорий в день, на 12–20 недель с последующей поддерживающей диетой в течение 12 месяцев. Они не только добились снижения веса, но и достигли ремиссии диабета, в некоторых случаях долгосрочной.
Признавая, что «это не для всех», Тейлор заявил: «Мы должны понимать, что существует значительное меньшинство людей, которые хотят быть здоровыми, но не хотят подвергаться лечению».
«Им нужно здоровье, и они могут добиться больших успехов».
Глюкоза?
Занимая позицию, которую он сам себе назвал «это глюкоза, глупый», Дэвид М. Натан, доктор медицины из Центра диабета Массачусетской больницы общего профиля Гарвардской медицинской школы в Бостоне, привел многочисленные доказательства того, что ранний интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью лечения, включающего сульфонилмочевину, инсулин или метформин, значительно снижает риск осложнений при диабете 2 типа через 15 и более лет, включая почечную недостаточность, слепоту, ампутацию и инфаркт миокарда, а также снижает смертность, связанную с диабетом.
«Во многих из этих исследований вы видели пользу даже в условиях набора веса», — подчеркнул Натан.
Он также отметил «отрезвляющие» результаты исследования Look AHEAD, которое пришлось прекратить из-за бесполезности, поскольку интенсивная коррекция образа жизни и снижение веса не показали существенных преимуществ в плане сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом 2 типа при медианном наблюдении в 9,6 лет.
В конечном счете, «диабет 1-го и 2-го типа остается глюкоцентрическим заболеванием», — утверждает Натан. «Гипергликемия — единственная универсальная связь между всеми формами диабета и смертностью, а долгосрочные осложнения диабета тесно связаны с гипергликемией».
Преодоление предостережений
Последовавшая за этим панельная дискуссия не преминула затронуть ключевые спорные вопросы, особенно в отношении лечения GLP-1.
Относительно отсутствия данных о возможных долгосрочных эффектах ГПП-1: «Да, существует огромное количество исследований [on GLP-1 receptor agonists]«Но, как правило, они длятся в течение коротких периодов времени и движимы фармацевтической промышленностью, которая входит и выходит из рынка так быстро, как только может, и у которой нет особого интереса проводить сравнительные исследования эффективности», — утверждает Натан.
«Между тем, это похоже на крэк-кокаин среди лекарств — пациенты должны принимать его всю жизнь, иначе они снова наберут вес. Вас вообще беспокоит пожизненное воздействие GLP-1? [drugs]?» — спросил он у комиссии.
Ястребофф ответил, что первые препараты-агонисты рецепторов ГПП-1 были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2005 году, почти 20 лет назад.
«Думаю ли я, что нам нужны долгосрочные данные о жизни? Безусловно», — сказала она. «Нам нужно проявлять должную осмотрительность, нам нужно быть осторожными, нам нужно следить за пациентами, и когда и если есть сигналы, нам нужно им следовать».
А как насчет печально известных желудочно-кишечных побочных эффектов препаратов? «Большинство из них смягчаются путем медленного титрования», — отметил Ястребофф.
«Если у пациентов тошнота, я не поднимаюсь [in dose]. Я прошу пациентов сообщать мне, если у них рвота, потому что я не хочу, чтобы она была у кого-либо, и я могу по пальцам одной руки пересчитать, у скольких моих пациентов она бывает».
Мета добавил, что обеспокоенность по поводу того, что по мере роста популярности препаратов «многие врачи не знают, когда им следует притормозить». [weight coming off too quickly].”
Она подчеркнула, что «мы не лечим ожирение с целью похудения или в косметических целях — речь идет об оптимизации здоровья».
Ястребофф отметила, что в своей практике «я снижаю дозу, если пациент теряет вес слишком быстро».
«Если пациент теряет более 1% веса в неделю, то я замедляюсь, чтобы убедиться, что он получает необходимые ему питательные вещества, что у него достаточно энергии для занятий спортом и что в его рационе отдается предпочтение белкам, фруктам и овощам».
«Нам просто нужно действовать медленно, и да, нам нужно следовать им в долгосрочной перспективе», — сказала она.
Вступая в дискуссию из зала, доктор медицины Хулио Розенсток, признанный лидер мысли в области диабета 2 типа, предложил свою точку зрения по этим вопросам, назвав предложение Тейлора о крайне низкокалорийной диете «нереалистичным», а аргумент Натана о приоритете глюкозы — «застрявшим в прошлом».
Основываясь на современных доказательствах, «нет никаких причин на земле начинать [diabetes treatment] «Только с метформином», — утверждает Розенсток, директор центра клинических исследований Velocity в Medical City и клинический профессор медицины в Юго-Западном медицинском центре Техасского университета в Далласе.
«Нам нужно начать как минимум с метформина и ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) с первого дня, а затем, если это будет доступно и будет доступ, с агониста рецептора GLP-1», — сказал он.
«В наши дни нет ничего лучше, чем те препараты, которые последовательно демонстрируют снижение сердечно-сосудистых событий и замедление прогрессирования заболеваний почек».
Однако в целом «я думаю, что с вами все в порядке», — добавил он, и это мнение разделяет большинство.
Отметив, что обсуждение в целом представляет собой фактический кардинальный сдвиг по сравнению с научно обоснованными вариантами, которые обсуждались всего десять лет назад, Ретнакаран подытожил свое главное послание: «Оставайтесь с нами».
«Вы легко можете увидеть, как ситуация изменится в следующем десятилетии, поскольку у нас будет больше данных и доказательств, подтверждающих, что в конечном итоге мы должны отдать приоритет раннему диабету 2 типа, так что это волнующее время».
Раскрытие информации Ретнакараном включало исследовательские и/или консультационные отношения с Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi и Eli Lilly. Раскрытие информации Ястребоффом включало отношения с Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Biohaven, Eli Lilly, Intellihealth, Novo Nordisk, Pfizer, Regeneron, Scholar Rock, Structure Therapeutics, Terms Pharmaceutical, Weight Watchers и Zealand Pharmaceuticals. У Рупы были отношения с Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, Amgen, AstraZeneca, Eli Lilly, Silanes и Sanofi. Тейлор получал гонорары за лекции от Novartis, Lilly, Abbott и Nestle Health, а также исследовательское финансирование от Diabetes UK и является консультантом Fast800. Розенсток сообщил о связях с Applied Therapeutics, AstraZeneca, Biomea Fusion, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Hanmi, Merck, Oramed, Structure Therapeutics, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Ragor и Sanofi. Натан не имел никаких раскрытий, о которых можно было бы сообщить.
2024-07-02 11:08:05
1719919826
#Что #должно #быть #приоритетным #при #лечении #раннего #диабета
